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ACC, AHA, HFSA emettono linee guida per l’insufficienza cardiaca

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Credito: Unsplash/CC0 di dominio pubblico

Una nuova linea guida congiunta pubblicata oggi dall’American College of Cardiology, dall’American Heart Association e dalla Heart Failure Society of America, aumenta l’attenzione sulla prevenzione dell’insufficienza cardiaca (HF) nelle persone che mostrano i primi segni di “insufficienza pre-cardiaca, ” e aggiorna le strategie di trattamento per le persone con insufficienza cardiaca sintomatica per includere i medicinali inibitori dell’SGLT-2 (SGLT2i). Le linee guida offrono anche raccomandazioni per la gestione dell’amiloidosi cardiaca, complicanze cardio-oncologiche, comorbidità nel contesto di insufficienza cardiaca, nonché considerazioni sui dispositivi impiantabili e sulle terapie avanzate per le persone con insufficienza cardiaca di stadio D.

L’insufficienza cardiaca è una condizione cronica che di solito è gestibile con farmaci e cambiamenti nello stile di vita. Le cause più comuni di insufficienza cardiaca comprendono il restringimento delle arterie cardiache, l’infarto, l’ipertensione e la cardiopatia valvolare. Altre cause possono includere, ma non sono limitate a, cardiomiopatie familiari o genetiche, amiloidosi, malattie metaboliche, malattie autoimmuni o esposizione ad agenti cardiotossici, come la chemioterapia o altri farmaci. La prevenzione primaria è importante per le persone a rischio di insufficienza cardiaca o pre-insufficienza cardiaca.

“Uno degli obiettivi principali delle nuove linee guida era utilizzare i dati pubblicati di recente per aggiornare le nostre raccomandazioni per la valutazione e la gestione dell’insufficienza cardiaca”, ha affermato Paul A. Heidenreich, MD, MS, presidente del comitato per la stesura delle linee guida. “Un obiettivo era la prevenzione dell’insufficienza cardiaca attraverso l’ottimizzazione del controllo della pressione sanguigna e l’adesione a uno stile di vita sano”.

Gli stadi ACC/AHA dell’insufficienza cardiaca, da A a D, enfatizzano lo sviluppo e la progressione della malattia, con stadi avanzati che indicano una malattia più grave e un tasso di sopravvivenza ridotto. La nuova linea guida ha rivisto queste fasi per identificare precocemente i fattori di rischio per l’insufficienza cardiaca, che è la fase A, a rischio per l’insufficienza cardiaca, e per fornire un trattamento prima che si verifichino cambiamenti strutturali o segni di ridotta funzionalità cardiaca, che è la fase B, prima dell’insufficienza cardiaca. Le fasi sono:

  • Fase A: A rischio per HF. A rischio ma senza sintomi, cardiopatie strutturali o esami del sangue che indicano una lesione del muscolo cardiaco. Ciò include persone con pressione alta, diabete, sindrome metabolica e obesità, esposizione a farmaci o trattamenti che possono danneggiare il cuore (ad es. farmaci chemioterapici) o rischio ereditario di insufficienza cardiaca.
  • Fase B: Pre-HF. Nessun sintomo o segno di insufficienza cardiaca, ma evidenza di uno dei seguenti: cardiopatia strutturale, come frazione di eiezione ridotta, ingrossamento del muscolo cardiaco, anomalie nella contrazione del muscolo cardiaco o malattia della valvola; aumento delle pressioni di riempimento misurate tramite ultrasuoni; o fattori di rischio dello stadio A più livelli aumentati di peptide natriuretico di tipo B o troponina cardiaca persistentemente elevata, un indicatore di lesione del muscolo cardiaco.
  • Stadio C: SC sintomatico. Cardiopatia strutturale con sintomi attuali o precedenti di insufficienza cardiaca. I sintomi includono mancanza di respiro, tosse persistente, gonfiore (nelle gambe, piedi, addome), affaticamento e nausea.
  • Fase D: HF avanzato. SC con sintomi che interferiscono con la vita quotidiana, sono difficili da controllare e provocano ricoveri ricorrenti nonostante la terapia medica continuata secondo le linee guida.

La classificazione della New York Heart Association (Classe I—IV) viene utilizzata quando le persone raggiungono l’insufficienza cardiaca sintomatica (stadio C) o avanzato (stadio D), per descrivere la loro capacità funzionale e determinare le strategie di trattamento.

Con circa 121,5 milioni di persone negli Stati Uniti con pressione alta, 100 milioni con obesità e 28 milioni con diabete, gran parte della popolazione statunitense può essere classificata come stadio A ea rischio di insufficienza cardiaca. Per le persone in questa categoria le linee guida raccomandano il controllo della pressione sanguigna secondo le ultime linee guida. Una normale pressione sanguigna a riposo dovrebbe essere inferiore a 120/80 mmHg. Si raccomanda alle persone con diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari accertate o ad alto rischio cardiovascolare di prendere in considerazione i medicinali SGLT2i, che hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza in queste popolazioni. In generale, i cardini della prevenzione delle malattie cardiovascolari sono raccomandati per ridurre il rischio di scompenso cardiaco: abitudini di vita sane come l’attività fisica, abitudini alimentari salutari, evitare di fumare e mantenere un peso sano.

Sebbene le raccomandazioni per lo stadio A (a rischio) siano applicabili anche per coloro che si trovano nello stadio B, le persone che hanno pre-insufficienza cardiaca hanno l’opportunità di incorporare farmaci aggiuntivi per prevenire l’insufficienza cardiaca sintomatica. Per le persone con SC in stadio B con frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) ≤40%, gli ACE-inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o ACEi) devono essere utilizzati per prevenire lo sviluppo dei sintomi dell’insufficienza cardiaca. I bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) possono essere prescritti a soggetti con intolleranza o controindicazione all’ACEi. Entrambi i farmaci aiutano a rilassare i vasi sanguigni e a ridurre la pressione sanguigna. Le statine per abbassare il colesterolo sono raccomandate per le persone con una storia di infarto o sindrome coronarica acuta.

Le persone che sono passate allo stadio C con sintomi di SC dovrebbero ricevere cure da team multidisciplinari per facilitare la terapia medica guidata dalle linee guida e il supporto di auto-cura per imparare a gestire i sintomi. Il supporto per la cura di sé include la comprensione dell’importanza di assumere la medicina secondo le istruzioni e di mantenere comportamenti sani come limitare l’assunzione di sodio e rimanere fisicamente attivi. Dovrebbero anche capire come monitorare se stessi per i segni di peggioramento dell’insufficienza cardiaca e cosa fare per questi sintomi. Sono raccomandati screening per identificare potenziali barriere mediche o sociali per un’efficace cura di sé, così come l’istruzione e il supporto riducono i ricoveri e migliorano la sopravvivenza. Gli individui con SC in stadio C dovrebbero essere completamente vaccinati contro le malattie respiratorie, incluso il COVID-19.

“Negli ultimi anni, c’è stato un aumento della scienza rigorosa che valuta il modo migliore per trattare l’insufficienza cardiaca sintomatica. Con questa nuova linea guida, il comitato di scrittura spera di informare le migliori opzioni di trattamento per un numero più ampio di nostri pazienti con insufficienza cardiaca”, ha detto Heidenreich .

La frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) informa la prognosi e i trattamenti di risposta per le persone con insufficienza cardiaca. Il ventricolo sinistro del cuore è responsabile del pompaggio del sangue al resto del corpo. La percentuale di sangue che viene pompata fuori dal ventricolo sinistro viene misurata come una percentuale chiamata frazione di eiezione. In generale, una LVEF ≥50-55% è considerata normale.

Per gli individui con SC in stadio C, la nuova linea guida perfeziona le attuali quattro classificazioni di SC basate su LVEF con una nuova terminologia:

  • L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) include le persone con LVEF ≤40%.
  • L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione migliorata (HFimpEF) include soggetti con precedente LVEF ≤40% e una misurazione di follow-up di LVEF >40%.
  • L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione leggermente ridotta (HFmrEF) include persone con LVEF 41-49% e evidenza di aumento della pressione di riempimento del ventricolo sinistro.
  • L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) include individui con LVEF ≥50% e evidenza di aumento delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro.

“Dopo un’attenta valutazione di nuove prove, la terapia medica guidata dalle linee guida ora include quattro classi di farmaci che includono inibitori dell’SGLT-2. Indipendentemente dallo stato del diabete, gli studi DAPA-HF ed EMPEROR-HF hanno mostrato il beneficio del trattamento di pazienti con HFrEF con SGLT -2 inibitori, che mostrano una riduzione del 30% della riospedalizzazione dell’insufficienza cardiaca. Questo è un importante passo avanti nella riduzione dei tassi di mortalità in questa popolazione vulnerabile”, ha affermato Biykem Bozkurt, MD, Ph.D., vicepresidente del comitato per la stesura delle linee guida.

Il trattamento farmacologico per le persone con HFrEF comprende quattro classi di farmaci, oltre ai diuretici, che sono raccomandati per i pazienti con ritenzione di liquidi. Si raccomanda l’uso di inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNi) e, se non fattibile, si raccomanda l’uso di ACEi. Gli ARB sono raccomandati per le persone con intolleranza o potenziale reazione avversa ai medicinali ACEi. Anche gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) o i beta-bloccanti sono raccomandati come nelle linee guida precedenti. Gli SGLT2i sono ora raccomandati per le persone con HFrEF cronico sintomatico indipendentemente dalla presenza di diabete di tipo 2.

Gli individui con HFmrEF o quelli con LVEF 41-49% devono essere trattati prima con un SGLT2i insieme a diuretici secondo necessità. ARNi, ACEi, ARB, MRA e beta-bloccanti sono considerati raccomandazioni più deboli in questa popolazione, poiché le prove in questa popolazione sono meno solide. Poiché la LVEF può cambiare nel tempo, le persone con HFmrEF dovrebbero avere ripetute valutazioni della LVEF.

Le persone con HFpEF e ipertensione dovrebbero mirare agli obiettivi di pressione sanguigna in conformità con le linee guida cliniche. Per le persone con HFpEF, SGLT2i può essere utile nel ridurre l’ospedalizzazione per HF e la mortalità cardiovascolare. Anche la gestione della fibrillazione atriale può migliorare i sintomi. In individui selezionati con HFpEF, possono essere presi in considerazione MRA, ARB e ARNi, in particolare tra le persone con LVEF all’estremità inferiore dello spettro di HFpEF.

Le linee guida includono anche raccomandazioni per dispositivi cardiaci impiantabili e terapia di rivascolarizzazione cardiaca, diagnosi e trattamento dell’amiloidosi cardiaca, riferimenti specialistici per individui con SC avanzato di stadio D e raccomandazioni per la gestione della fibrillazione atriale e della cardiopatia valvolare in SC e cardio-oncologia.

Questa nuova linea guida sullo scompenso cardiaco sostituisce la linea guida ACCF/AHA 2013 per la gestione dello scompenso cardiaco e l’aggiornamento mirato ACC/AHA/HFSA 2017 della linea guida ACCF/AHA 2013 per la gestione dello scompenso cardiaco. La linea guida è rivolta a tutti i medici coinvolti nella cura di persone con malattie cardiovascolari con o senza insufficienza cardiaca.

Le “Linee guida AHA/ACC/HFSA 2022 per la gestione dello scompenso cardiaco” verranno pubblicate contemporaneamente nel Giornale dell’American College of Cardiologyrivista Circolazione e il Diario di insufficienza cardiaca.


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